El expediente clínico es un instrumento esencial en la práctica médica, no solo para el seguimiento y atención del paciente, sino también para la protección legal y ética del profesional de la salud. Es indispensable que cada médico abra un expediente para cada nuevo paciente, conforme a lo estipulado por la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. A continuación, se detallan los elementos y requisitos generales que deben incluirse en un expediente clínico.
Elementos fundamentales de un expediente clínico
Información del médico generador:
Nombre: Identificación clara del médico responsable.
Domicilio: Dirección del médico para efectos de contacto y registro.
Institución de Adscripción: Si aplica, se debe indicar la institución a la que pertenece el médico.
Propietario o Concesionario: En caso de existir, se debe incluir la razón y denominación social del propietario o concesionario de la institución donde se presta el servicio.
Información del Paciente:
Nombre: Identificación precisa del paciente.
Sexo: Para registros médicos y estudios estadísticos.
Edad: Importante para la evaluación médica y la prescripción de tratamientos.
Domicilio: Registro para efectos de contacto y seguimiento.
Requisitos adicionales para la documentación en el expediente clínico
Identificación en notas médicas: Las notas médicas y reportes deben contener el nombre completo del paciente, edad, sexo y, si corresponde, número de cama o expediente.
Documentación de notas: Todas las notas incluidas en el expediente clínico deben estar fechadas, con la hora exacta y el nombre completo de quien las elabora, además de contar con firma autógrafa, electrónica o digital.
Lenguaje técnico-médico: Las notas deben estar expresadas en un lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, y sin enmendaduras ni tachaduras, garantizando que se mantengan en buen estado.
Opciones tecnológicas: Se permite la utilización de medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o cualquier otra tecnología para la integración y conservación del expediente clínico.
Organización y conservación del expediente
El expediente clínico puede incluir una cubierta o carpeta, una hoja frontal, y, si es necesario, notas de trabajo social, nutrición, fichas laborales, y otros documentos que complementen la información sobre la atención al paciente. La Norma Oficial Mexicana establece que los prestadores de servicios médicos están obligados a conservar el expediente clínico durante un mínimo de cinco años a partir de la fecha del último acto médico registrado.
Derechos del paciente sobre el expediente clínico
Es importante recordar que, aunque el expediente clínico es propiedad del prestador de servicios médicos que lo genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información contenida en él para la protección de su salud. Esto subraya la importancia de mantener un expediente clínico completo y bien organizado, que cumpla con los requisitos normativos y que esté disponible para el paciente cuando sea necesario.
Este enfoque integral del manejo del expediente clínico no solo garantiza la continuidad y calidad de la atención médica, sino que también protege al profesional de la salud en términos legales y éticos.
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